Introduction de l’ictus amnésique
Qu’est-ce que l’ictus amnésique, également appelé amnésie globale transitoire ?
Alors là, on va parler d’une histoire de fou. Ce n’est pas la personne atteinte d’un ictus amnésique qui est folle mais l’histoire en elle-même !
L’ictus amnésique est un syndrome et non une maladie à proprement parlé. Quand on vit cette expérience, ou que l’on voit un proche en être atteint, ça laisse pour longtemps un très mauvais souvenir, bien que l’évolution de l’ictus amnésique soit toujours favorable.
Définition de l’ictus amnésique
L’ictus amnésique est un syndrome clinique caractérisé par l’apparition soudaine d’une amnésie antérograde. L’amnésie antérograde est une incapacité à encoder de nouveaux souvenirs. Cette dernière est accompagnée d’interrogations répétitives (où suis-je par exemple), avec parfois une composante rétrograde (ça concerne les souvenirs anciens). La personne n’est pas en mesure de se rappeler de nouveaux souvenirs. Une désorientation peut aussi survenir par rapport au temps et à l’espace. Mais elle peut se rappeler qui elle est, et elle peut reconnaître les membres de sa famille. Une certaine confusion sera souvent présente en cas d’ictus amnésique. Mais on peut le comprendre !
L’ictus amnésique dure généralement plusieurs heures. Il peut durer jusqu’à dix heures, voire 24 heures, sans compromettre les autres fonctions neurologiques (tout le reste du cerveau marche bien).
Pendant un épisode d’ictus amnésique, aucun souvenir ne va se créer, on aura un véritable trou noir de l’épisode. La personne ne se souviendra jamais de ce qui s’est passé pendant cette période. Mais tous les autres souvenirs sont généralement intacts.
La plupart des personnes ne connaissent qu’un seul épisode d’ictus amnésique au cours de leur vie. L’évolution à long terme est généralement bonne en termes de taux de rechute et de risque d’accident vasculaire cérébral et de crises d’épilepsie. Les patients atteint d’ictus amnésique ne présentent pas un risque plus élevé de troubles cognitifs sur le long terme. En terme français, ca veut dire qu’ils n’ont pas plus de risques que les autres de faire une démence sénile.
Cette histoire finit toujours bien, mais c’est super angoissant pour la personne atteinte et son entourage bien sûr !
Mécanismes de l’ictus amnésique
L’ictus amnésique n’est pas une maladie comme je vous le disais, mais un syndrome. Un syndrome est une association de symptômes, constituant une entité à part entière et caractérisant un état pathologique.
Ce syndrome bien identifié maintenant reste très mystérieux quant à ses origines. Et oui, il reste encore de grands mystères en médecine, même au 21éme siècle. Il faut rester modeste !
Les médecins spécialistes de ce domaine évoquent plusieurs mécanismes physiopathologiques, tels que l’insuffisance veineuse, l’ischémie artérielle (diminution ou arrêt de la circulation sanguine dans un organe ou un tissu) et les phénomènes migraineux ou épileptiques. Aucune de ces hypothèses n’a pu être prouvée pour expliquer de manière cohérente les cas d’ictus amnésiques. Je vous disais que c’était un truc de fou. Dans de rares cas particuliers, on pourra faire une imagerie cérébrale ainsi qu’une électroencéphalographie . Mais sinon aucune investigation n’est nécessaire en dehors de l’examen clinique.
Epidémiologie
L’ictus amnésique touche principalement les patients d’âges moyens ou âgés. Pour cette population de 50 ans et plus, l’incidence est d’environ 23 pour 100 000 par an. C’est à dire que si l’on prend 100 000 personnes, 23 d’entre elles feront un épisode d’ictus amnésique sur une période d’un an. L’amnésie globale transitoire est plus fréquente chez les personnes souffrant de migraine.
Concepts de base sur la mémoire
Généralités
L’ictus amnésique est un syndrome compliqué à appréhender. Mais ce sera plus facile de comprendre ce syndrome en parlant des concepts de base concernant la mémoire.
Rassurez-vous, je ne vais pas vous faire un cours académique de neuroscience pour expliquer ce vaste et très complexe sujet qu’est la mémoire !
La mémoire est la fonction du cerveau qui nous permet d’encoder, de stocker et de récupérer des informations. On peut la diviser en trois types différents : la mémoire immédiate ou mémoire de travail, la mémoire à court terme et la mémoire à long terme.
Les trois types de mémoire sont :
La mémoire immédiate
La mémoire immédiate concerne le fait de retenir des informations sur une courte période sans qu’il y ait une intervention active des voies de la mémoire. En clair, on mémorise des choses de façon inconsciente et de façon transitoire.
On la teste simplement en demandant au patient de répéter un nombre à 7 chiffres. Des troubles de l’attention ou du langage, ainsi que des lésions du néocortex frontal supérieur peuvent affecter la mémoire immédiate.
Petite parenthèse pour vous éclairer un peu. Le néocortex cérébral est la partie du cortex cérébral qui se situe à la surface des hémisphères cérébraux (les deux parties du cerveau). Mais c’est quoi le cortex cérébral me direz-vous ? Le cortex cérébral est composé par la substance grise qui se trouve en périphérie du cerveau.
La mémoire à court terme
La mémoire à court terme (également appelée mémoire épisodique) implique la capacité d’encoder, de stocker et de récupérer des informations après quelques minutes ou quelques heures. Ce type de mémoire nécessite un fonctionnement normal de l’hippocampe et des zones parahippocampiques situées dans le lobe temporal médian.
La mémoire à court terme sera testée en interrogeant le patient sur ses activités de la journée.
L’hippocampe est une structure du cerveau se trouvant dans les lobes temporaux du cortex cérébral. Il appartient au système limbique. On retrouvera cet hippocampe en ce qui concerne l’ictus amnésique (amnésie globale transitoire) …et on s’arrête là ! Mais vous pourrez mieux comprendre ces notions en regardant les schémas ci-dessous.
La mémoire à long terme
La mémoire à long terme ou à distance concerne les informations connues depuis longtemps (Où sommes nous nés ? Quelle école avons-nous fréquentée ?). Elle inclut la mémoire sémantique, qui nous permet d’avoir une connaissance générale des concepts, des faits et des significations (par exemple, les définitions des mots). Elle est censée reposer dans plusieurs régions corticales, notamment le cortex d’association visuelle, le cortex temporal et d’autres structures corticales selon le type de mémoire concerné. Désolé pour ces notions compliquées, mais la mémoire est une notion hypercomplexe. Si vous ne comprenez pas tout, ça n’a aucune importance pour la suite. C’est juste informatif!
Le circuit de la mémoire
Un circuit de mémoire simplifié comprend l’hippocampe de chaque côté qui se projette vers les zones septales via le fornix, puis vers les corps mammillaires, et enfin vers le noyau antérieur du thalamus. De là, il se projette vers le gyrus cingulaire du lobe frontal et revient vers l’hippocampe, complétant ainsi le circuit de Papez, crucial pour la mémoire à court terme. La perturbation de ces voies de la mémoire provoque une amnésie. Les différents types d’atteinte de la mémoire dépendront du lieu où se situent les lésions au sein de ce circuit de la mémoire. L’atteinte de l’hippocampe produira une amnésie antérograde, caractérisée par l’incapacité à mémoriser de nouvelles informations (choses que l’on retrouve dans l’ictus amnésique).
Voilà, on s’arrête là pour cette explication « simpliste » du fonctionnement de la mémoire. Ça vous suffira, j’en suis sûr ! Mais c’est utile pour comprendre ce syndrome bizarre qu’est l’ictus amnésique.
Présentation clinique et critères de diagnostic
Signes cliniques de l’ictus amnésique
Trouble de la mémoire
L’ictus amnésique est un syndrome clinique se caractérisant par l’apparition soudaine d’une amnésie antérograde, accompagnée d’interrogations répétitives. Il peut parfois être accompagné d’une atteinte de la mémoire rétrograde. Il pourra durer jusqu’à 24 heures, et ceci, sans compromettre les autres fonctions neurologiques.
Les patients âgés de 50 ans à 70 ans représentent le gros des troupes pour avoir un ictus amnésique. Ces patients ont un comportement très « bizarre » ce qui fait que leur entourage les amène en urgence chez le médecin. En effet, ils ont perdu, de façon brutale, la capacité de comprendre leur situation et de saisir leur environnement.
Les patients posent de manières répétées des questions telles que « Pourquoi sommes-nous ici ? » « Quelle heure est-il ? » ou « Comment suis-je arrivé ici ? ».
Ils sont incapables d’enregistrer de nouvelles informations. La moindre question que pose le patient est instantanément oubliée … C’est l’histoire sans fin !
D’autres fonctions neurologiques sont préservées. Il s’agira notamment de la mémoire procédurale. La mémoire procédurale est la mémoire à long terme implicite permettant la motricité automatique comme la marche ou la mastication par exemple. Ainsi, ces patients peuvent effectuer des activités apprises antérieurement comme par exemple la conduite automobile. Et ceci sans difficulté. En gros, ils ne savent plus où ils sont, ni ce qu’ils sont en train de faire, mais ils peuvent conduire normalement. Trop bizarre non ?
Ces épisodes sont parfois précédés d’un événement déclencheur. Cet évènement déclencheur pourra être une activité associée à une manœuvre de Valsalva, un stress émotionnel, une immersion dans l’eau froide ou chaude, un rapport sexuel ou une douleur. Déjà que c’est gênant un ictus amnésique, alors imaginez-vous si cela arrive lors d’un rapport sexuel ?
A noter pour info, qu’est-ce qu’une manœuvre de Valsalva.? C’est une technique respiratoire consistant à effectuer une expiration forcée, bouche et nez fermés. La manœuvre de Valsalva est une méthode de respiration qui peut ralentir votre cœur lorsqu’il bat trop vite. Elle permet également d’équilibrer les pressions entre la pression extérieure et la pression de l’oreille interne (bien connu chez les plongeurs). Cette manœuvre de Valsalva peut survenir de manière involontaire lors d’un effort d’éternuement, de toux, de port d’une charge lourde et de la défécation.
Signes d’accompagnement et évolution de l’ictus amnésique
Les patients présentant un épisode d’ictus amnésique sont généralement peu conscients de leur problème. C’est un témoin de l’épisode qui va alors les amener en consultation. Ils peuvent sembler agités, nerveux et confus. La vigilance, l’auto-orientation, la reconnaissance des membres de la famille et la parole seront préservées. Seront aussi préservées les fonctions motrices, sensorielles et de coordination.
Ensuite, le patient récupère progressivement la capacité d’enregistrer et de stocker de nouveaux souvenirs. Un déficit amnésique résiduel pendant toute la durée de l’épisode est fréquent. C’est à dire que pour le patient, il reste un gros blanc dans son cerveau concernant cet épisode d’ictus amnésique.
De légers symptômes végétatifs peuvent apparaître, comme des nausées, des vertiges et des maux de tête. Si d’autres signes neurologiques sont présents ou si la conscience est altérée, il faudra penser à d’autres diagnostics comme par exemple un AVC. Le déficit de mémoire dure généralement quelques heures, souvent 4 à 6 heures, et toujours moins de 24 heures.
Critères de diagnostic de l’ictus amnésique
Aucune analyse de laboratoire ou examen radiologique ne permet actuellement de confirmer le diagnostic d’ictus amnésique. Le diagnostic repose donc sur une histoire clinique détaillée avec aide précieuse des témoins de la scène, une évaluation cognitive et un examen physique.
Là, on vient d’utiliser un mot assez connu mais qui mérite une définition simple : Qu’est-ce que la cognition ? La cognition est la manière dont une personne comprend le monde et agit dans ce dernier. La cognition désigne l’ensemble des capacités ou processus mentaux présents dans presque toutes les actions humaines lorsque nous sommes éveillés. Elles nous permettent de percevoir notre environnement, de communiquer, de nous souvenir d’une action, d’apprendre des connaissances, de nous concentrer…
Le médecin doit garder à l’esprit les diagnostics différentiels afin d’effectuer les tests nécessaires pour les écarter lorsque cela est pertinent (AVC, épilepsie …).
Voici une liste simplifiée de critères caractérisant l’ictus amnésique :
- La crise doit être observée par un témoin. Ce dernier doit donner en détail au médecin le déroulé de l’épisode d’ictus amnésique. Donc si c’est vous la tierce personne, mettez bien vos neurones en marche pendant la crise afin de ne rien oublier !
- Amnésie antérograde nette pendant la crise.
- Trouble cognitif limité à l’amnésie, sans trouble de la conscience ni perte d’identité personnelle.
- Absence de symptômes neurologiques focaux (par exemple une paralysie de la face ou d’un membre) pendant l’attaque et absence de signes neurologiques significatifs par la suite.
- Absence de caractéristiques épileptiques.
- Résolution de la crise dans les 24 heures.
Un patient ayant un traumatisme crânien ou une épilepsie active sera de fait exclu des critères d’inclusion d’un ictus amnésique. Si on a une maladie bien identifiée, on ne peux donc pas avoir un ictus amnésique!
Examens complémentaires
Lorsqu’on a posé le diagnostic d’ictus amnésique, faut-il faire des examens complémentaires? Le principal intérêt des examens complémentaires dans le cas d’ictus amnésique est d’exclure d’autres diagnostics.
Imagerie cérébrale
Les cliniciens qui suspectent un ictus amnésique envisagent souvent l’imagerie cérébrale. Mais on n’est pas arrivés à démontrer l’utilité de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) car les résultats du scanner cérébral sont généralement normaux.
En effet, l’IRM cérébrale peut montrer quelques images anormales au niveau de l’hippocampe. Tant que les anomalies de l’IRM cérébrale sont limitées aux seules régions hippocampiques, il ne sera pas nécessaire d’aller plus loin. Et ce, surtout s’il s’agit d’un cas typique d’ictus amnésique typique. Si on avait un doute au départ sur un AVC, il n’est pas nécessaire de procéder à un bilan complet (c’est-à-dire imagerie vasculaire, évaluation cardiaque et études de la coagulation).
Doppler veineux des veines jugulaires
Certains spécialistes pensent que des anomalies du fonctionnement des veines jugulaires (veines du cou en provenance du crâne), sont à l’origine(mécanismes physiopathologiques potentiels) de l’ictus amnésique. Il n’y a pas de réelles preuves à ce jour.
Certains feront donc un doppler des veines jugulaires internes en systématique. Mais cela n’est pas recommandé actuellement pour confirmer ou non le diagnostic d’ictus amnésique.
Électroencéphalographie
Le rôle de l’électroencéphalographie (EEG) est limité. Pendant et après des épisodes typiques d’ictus amnésique, des résultats d’EEG (réalisés dans de nombreux centres) se sont souvent révélés comme étant normaux. Mais pour compliquer les choses, certaines crises d’épilepsie peuvent s’accompagner d’épisodes transitoires d’amnésie. D’où à ce moment là l’intérêt de faire un EEG si on a un doute sur une crise d’épilepsie.
Ces épisodes, connus sous le nom d’Amnésie Epileptique Transitoire (AET), ont tendance à être plus courts et récurrents. Ils peuvent être accompagnés d’autres manifestations, comme des automatismes buccaux. Hallucinations olfactives ou gustatives seront également possibles. Par conséquent, l’EEG doit être réalisé lorsque l’AET est considérée comme probable et non pour confirmer ou infirmer le diagnostic d’ictus amnésique.
Diagnostic différentiel
Les diagnostics différentiels de l’ictus amnésique sont multiples. Les principales maladies retrouvées sont :
- AIT (Accident ischémique transitoire) et l’AVC (Accident vasculaire cérébral) survenant dans les territoires cérébraux irrigués par la circulation cérébrale postérieure.
- Les crises épileptiques focales (y compris l’amnésie épileptique transitoire).
- L’état post ictal : apparition soudaine d’un état délirant aigu de durée brève après une salve de crises épileptiques.
- Les troubles dissociatifs (troubles psychiatriques) ou l’amnésie psychogène.
- L’amnésie post-traumatique après un traumatisme crânien.
- Les troubles métaboliques tels que l’hypoglycémie.
- Autres
A noter que la perte de mémoire isolée est une présentation très peu fréquente de l’AVC ischémique aigu.
Mécanismes pathophysiologiques
Là, on va faire vite et simple. Le sujet peut devenir rapidement très complexe, y compris pour moi, c’est vous dire !
Le débat concernant la pathogénie (l’origine) de l’ictus amnésique s’est principalement concentré sur 3 mécanismes distincts :
- Mécanisme vasculaire, dû à des perturbations du flux veineux ou à une ischémie artérielle focale (manque localisé d’oxygénation du cerveau).
- Mécanisme épileptique.
- Mécanisme migraineux.
Beaucoup de chercheurs travaillent aujourd’hui à travers le monde, pour tenter d’élucider ce grand mystère qu’est l’ictus amnésique. A ce jour, personne n’a prouvé de façon certaine l’origine de l’amnésie globale transitoire. Je vous le disais, c’est une histoire de fou et ça reste un mystère de la médecine moderne !
Traitement et évolution de l’ictus amnésique
Traitement
Il n’y a pas de traitement spécifique pour l’ictus amnésique. Les épisodes sont transitoires, et on constate une amélioration dans les 24 heures. Ceci sans aucune intervention médicale. Il semble prudent d’éviter toute activité susceptible d’augmenter la pression veineuse intrathoracique. Il faudra être prudent jusqu’à ce que l’amnésie soit terminée. Donc, pas d’effort de port de charges lourdes, on essaye de ne pas tousser fort, on ne pousse pas trop en allant à la selle…
Lorsque on suspecte d’autres diagnostics comme par exemple, des convulsions ou un accident vasculaire cérébral ischémique, on change alors d’histoire. Il faudra alors faire des examens en urgences pour traiter spécifiquement ces pathologies… Mais c’est une autre histoire.
Evolution des patients atteints d’’ictus amnésique
On considère généralement l’amnésie globale transitoire comme une affection bénigne. Cependant, il existe peu d’études sur l’évolution à long terme des patients ayant subi une amnésie globale transitoire en ce qui concerne le risque de récidive et l’incidence du déclin cognitif, des accidents vasculaires cérébraux et des crises d’épilepsie au fil du temps.
Les taux de récurrence (récidive) rapportés pour l’ictus amnésique varient considérablement selon les différentes études. Des taux de 8 à 18 % sur 6 à 7 ans peuvent être raisonnables à citer aux patients.
Les chercheurs devront réaliser des recherches supplémentaires pour mieux préciser les facteurs de risque de récidive de l’ictus amnésique. Il y a encore du boulot !
Plusieurs études ont rapporté une récupération complète de la fonction cognitive. Elle est de 5 jours à 6 mois après l’épisode de l’ictus amnésique. Un patient ayant eu un ictus amnésique a autant de chance (ou de malchance plutôt !) de faire une démence sénile (type maladie d’Alzheimer) dans ses vieux jours.
L’amnésie globale transitoire ne semble pas conférer un risque accru d’accident ischémique cérébral. A ce jour, on pense que les patients atteints d’ictus amnésique ont un risque d’accident vasculaire cérébral, d’infarctus du myocarde et de maladie artérielle périphérique (occlusion d’une artère de jambe par exemple) similaire à celui de la population générale.
Il n’y a pas plus de risque de faire une crise d’épilepsie chez les patients atteints d’ictus amnésique que dans le reste de la population.
Conclusion
L’ictus amnésique n’est pas une affection rare, mais pas très fréquente non plus. Elle se présente typiquement chez des patients âgés de 50 à 70 ans. La crise est souvent précédée par la réalisation d’une manœuvre de Valsalva. (que j’ai déjà expliqué).
Le diagnostic est clinique, et sa caractéristique sémiologique (c’est à dire la caractéristique de ses symptômes) est l’incapacité à former de nouveaux souvenirs (amnésie antérograde), bien qu’une certaine amnésie rétrograde puisse être occasionnellement présente. Les fonctions non cognitives sont toujours préservées. Petite parenthèse pour votre culture générale (surtout que c’est sujet à la mode). Les fonctions non cognitives sont toutes les compétences qui ne sont pas cognitives, telles que la mémoire, l’attention, la planification, le langage et les capacités de réflexion. Les compétences non cognitives comprennent la maturité émotionnelle, l’empathie, les compétences interpersonnelles et la communication verbale et non verbale. Les compétences non cognitives influencent le comportement général d’une personne. Par exemple, une infirmière qui est capable de réconforter facilement les patients possède des compétences non cognitives.
La présence d’une aphasie (perte partielle ou complète de la capacité à s’exprimer ou comprendre le langage écrit et parlé), d’une hémiparésie (paralysie incomplète d’un côté du corps), d’une perte sensorielle ou d’une incoordination indique un diagnostic différent et exige une évaluation supplémentaire.
Les examens d’imagerie ne servent pas à grand-chose. En effet, la plupart du temps, ils sont normaux. Ils sont intéressants si on suspecte une autre maladie.
Une déficience régionale du drainage veineux (jugulaire) semble être l’hypothèse la plus solide pour expliquer la pathogenèse de l’ictus amnésique. Ça reste à démontrer car non prouvé à ce jour.
L’évolution clinique est transitoire et le pronostic à court terme est favorable. La mémoire se rétablit généralement complètement en quelques jours, mais de légers troubles résiduels peuvent parfois persister pendant des semaines.
Les épisodes récurrents d’ictus amnésique sont relativement rares.
L’ictus amnésique n’augmente pas le risque futur d’événements cérébraux et vasculaires.
J’ai eu quelques cas d’ictus amnésiques dans ma carrière, et je m’en souviens encore en détail à ce jour. C’est vraiment une pathologie tellement bizarre que ça marque les esprits pour toujours, dont le mien. Heureusement, l’histoire fini toujours bien et c’est le principal.
Article écrit le 27 avril 2022 par Docteur santé
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